□ 개인상담 대상자 의뢰서

의뢰처	기관명		담당자
	주 소		사무실(tel)
			핸드폰
대상자	성 명		성별
	생년월일		나이
	집 주소		자택(tel)
			핸드폰
	학 교		학년
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		생활보호대상자( )
	이전상담경험	유 무	시기		년 월 일 ~ 년 월 일
			어디서
	가족	성명	관계	나이	학력	직업	건강 상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 개인상담 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (서명)
청소년 동의 ( )

청소년안전망시스템 개인정보 수집∙이용 및 서비스 연계 동의서(이용자용)

성평등가족부는 도움이 필요한 청소년의 지원과 「청소년복지 지원법」 제12조의2 및 「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호 법령에 따른 의무 수행을 위하여 개인정보를 수집∙이용 및 제공하고자 합니다. 수집한 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」을 준수하여 안전하게 처리되며, 아래 기재된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보 처리에 관한 사항은 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 및 청소년1388(www.1388.go.kr) 개인정보처리방침에 확인하실 수 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제2항에 근거하여 정보주체의 명시적 동의를 받아 수집, 보유, 이용, 제공 연계하도록 하고 있으므로 아래와 같이 동의를 받아 처리하고 있습니다.

※ 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)와 민감정보(건강에 관한 정보, 범죄경력)가 처리됩니다.

① 개인정보 수집∙이용 내역 안내

수집∙이용목적	항목	보유∙이용기간
청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용	성명, 생년월일, 연락처(집, 핸드폰), 주소, E-Mail, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 소속, SNS아이디, 주거·사회보장·가족·학력·취업·자격·병역·국적정보, 상담내용, 심리검사결과, 사진	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 주민등록번호(외국인등록번호)는 사회보장정보시스템과 연계하여 자격이력, 급여이력, 서비스 및 사례관리 지원 이력을 확인하는데 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의		미동의

② 세대정보 확인 동의

이용목적	행정정보명	정보보유기관
서비스 지원을 위한 세대구성원 확인	주민등록등본	행정안전부

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에만 처리됩니다.

※ 위의 세대정보 확인에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 세대정보 확인에 동의하십니까?	동의		미동의

③ 서비스 연계 의뢰 동의

서비스 연계 의뢰에 동의한 경우, 의뢰자 정보는 「청소년복지 지원법」 제12조의2 제7항에 따라, 보건복지부의 사회보장정보시스템에 제공되며, 서비스 지원을 위해 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 근거하여 주민등록번호가 처리됩니다.

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유∙이용기간
보건복지부	서비스 연계 의뢰시 의뢰자정보 확인	성명, 주민등록번호, 성별, 연락처, 주소	관련법령에 정한 기간

※ 위의 서비스 연계 의뢰에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 서비스 연계 의뢰에 동의하십니까?	동의		미동의

년         월         일

본인                        성명 :                    (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인    관계 :        성명 :                    (서명 또는 인)

성평등가족부장관 귀하